发现率低，诊断率低，治疗率低 「他才 40 多岁，一来医院却已经是肝癌晚期了。」谈起今天接诊的患者，中国医科大学附属第一医院的王文医生有些叹惋。 小罗（患者化名）刚刚 40 岁出头，之前从未知晓自己是肝炎病毒携带者。一次偶然，他因腹胀来医院就诊，却意外查出肝硬化、肝癌晚期，且伴有肺转移。「手术、介入、用药的效果都不理想，家属也在考虑是否放弃治疗。」 身为头部医院感染科的副主任医师，这样的情况对王文来说并不算少见。可每每遇到，她还是会忍不住痛心：「如果能早十年发现，都不至于到现在的程度。」 据统计，我国目前约有 8600 万慢性乙型肝炎患者 。而这其中，超过 80% 的患者和小罗一样——他们携带乙肝病毒，却对自己身体发生的变化毫不知情。 01 沉默的肝病 病毒性肝炎是指由嗜肝病毒所引起的肝脏感染性疾病，各分型之间临床表现差异很大。乙肝病毒（HBV）感染人体后可造成急性肝炎，无症状的病毒携带者，慢性肝炎，肝硬化，肝癌甚至肝衰竭。 乏力、腹胀、腹痛、精力减退……由于慢性肝炎的早期症状缺乏特异性，患者往往意识不到疾病的进展。等到发展为肝硬化、肝癌时，预后往往不佳。也因此，乙肝被人们称作「沉默的杀手」。 「我们在临床工作中遇到乙肝患者，会常规问一下家族史，也会建议其他家庭成员去检查一下。这样可以发现很多没有症状的乙肝感染者，早发现问题就可以早期干预。」王文说道。 根据 WHO 披露的数据，截至 2019 年，仅西太平洋地区便估计有 1.16 亿人患有乙型肝炎。然而，只有 18% 的乙型肝炎患者得到诊断，接受治疗的患者不到 5%。 「发现率低，诊断率低，治疗率低」已成为全球乙肝诊疗中亟待解决的共同难题。
图源：参考资料 3 「一方面，是疾病的特点导致患者意识不到；另一方面，还有我们对于乙肝表面抗原的主动筛查做得不够。」来自广东医科大学附属医院的感染科主任韩焕钦说道。 《慢性乙型肝炎防治指南（2022 年版）》同样指出，在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查或就医时，应进行 HBsAg 筛查。对一般人群均应进行 HBsAg 筛查，特别是 HBV 感染者的性伴侣和家庭接触者，抗 HCV 药物质量者，以及孕妇、育龄期和备孕期女性等。 02 花 40 年走进诊室的患者 上世纪 90 年代，我国拥有 1.2 亿乙肝病毒携带者，一度被称为乙肝大国。1992 年的一项流行病学调查显示，中国乙肝表面抗原携带率上升到 9.75%——几乎每 10 个人里，就有 1 个人携带乙肝病毒。 在赵玉泓的《中国第一病》中，乙肝成为笼罩着主人公欧阳子岩的阴影：「为治病他们听信虚假广告，吃药无数，花钱无数，各种治肝药几乎掏空了村人的钱袋，病情却毫无起色，而患者却像滚雪球般越来越多。」 「我记得 09 年的时候，恩替卡韦要 39 元一粒，患者每月光是抗病毒药物的开销都要花费千元以上，这真的是一笔不小的负担。」南京医科大学附属江宁医院感染科主任查翔远介绍，庞大的开销是导致患者依从性差的主要原因。而一旦中途停药，很有可能导致乙肝复发。 随着国家药品集采，核苷类似物药品的价格大幅降低，也让绝大部分患者能够坚持治疗。以恩替卡韦为例，2020 年全国「4+7」集采扩围中选结果公布，经过两轮降价后，恩替卡韦片的价格低至 0.2 元/片。 「现在偶尔还是会遇到认为治疗开销很大的患者，我就会帮他们算账：一个月 6 块钱，一年也就 72 块钱。几顿饭的价格就能控制住疾病，患者的依从性也高了很多。」查翔远说道。 「虽然现在的医疗手段，还不能支持我们彻底清除乙肝病毒。但采取合理的药物治疗，可以通过抑制病毒预防病情进展，甚至少部分患者可以达到乙肝表面抗原转阴，就是临床治愈的效果。」韩焕钦说道。 小陈（患者化名）是一位乙肝病毒携带患者，尽管他并没有任何肝炎症状，却主动来到医院寻求治疗。经过诊断，韩焕钦为小陈采用干扰素联合核苷类药物治疗，实现了乙肝抗原转阴和抗体阳性，小陈给他送来了一大束鲜花、水果、还有感谢信和锦旗。 「小陈的症状其实非常轻，但他非常激动，也非常开心。」韩焕钦说，「小陈告诉我们说，这个事情一直在他心里困扰了 40 年，现在他终于能摘掉乙肝的帽子了。」 03 路漫漫其修远兮 查翔远在感染科从事肝炎诊疗已有 15 年的时间，在诊室里，每个肝炎患者的背后可能都藏着一段艰辛的故事。但最令他印象深刻的，还是贝贝（患者化名）。 「贝贝是一名乙肝携带者，因为年纪很小，我们在排除了性传播后，就考虑会不会是母婴传播。」然而，贝贝的母亲并没有携带乙肝病毒。甚至当贝贝所有的家庭成员接受检查后，都没有出现阳性结果。 「这个时候她妈妈私下里找到我说，其实贝贝是他们抱养的孩子，希望我能够向孩子保密。」查翔远说道，「我只觉得有些可惜，那个时候是十年前，我不知道亲生父母是出于怎样的考虑。但是放到今天，即使父母是乙肝患者，只要及时采取阻断，是可以拥有健康的孩子的。」 母婴传播是造成目前我国慢性乙型肝炎感染的主要来源，约占新发感染的 40～50%[1]。母亲的 HBV DNA 水平与新生儿感染 HBV 风险密切相关，母亲 HBeAg 阳性、HBV DNA 水平高者更易发生母婴传播。 王文在线上问诊中，经常会收到类似的提问：「男朋友查出乙肝，父母反对我们交往，结婚会有影响吗？」、「我有乙肝，将来会不会传染给我的孩子？」 「尽管各种方便的科普和措施已经这么多了，但很多人对乙肝都还是存在一定的歧视，或者说认识不足。」王文说道。 多项研究显示，对于感染 HBV 的高病毒载量孕妇采取核苷酸类似物治疗，可降低孕妇体内 HBV-DNA 水平，从而降低母婴传播的风险 [6] 。 而随着乙肝疫苗在新生儿中的推广应用，我国的 HBV 母婴传播也得到了极大的控制：2005 年，我国实现新生儿乙肝疫苗接种全部免费；2022 年，中国 5 岁以下儿童慢性乙肝感染率已从 1992 年的 9.8% 下降至 0.22%[7] 。 2016 年，世界卫生组织提出了「2030 年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害」的目标。届时，慢性乙型肝炎诊断率与治疗率要分别达到 90% 和 80%，而目前我国仅分别达到 22% 和 15% [1] 。 这条消灭乙肝的路，依然任重而道远。 本文来自微信公众号“丁香园”（ID：dingxiangwang），作者：丁香园 DXY |
